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关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知
更新时间 2016年5月24日  共访问 3908 次

各区、县(市)人力资源和社会保障局,各有关单位:

根据《人力资源和社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔201598号及《沈阳市人民政府关于取消调整一批行政职权事项的决定》(沈政发〔201562号)等规定,全面取消基本医疗保险定点医疗机构资格审查和基本医疗保险定点零售药店资格审查的两定资格审查项目,为进一步完善城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理,特此通知如下:

一、定点医药机构确定的范围和目的

(一)城镇基本医疗保险定点医药机构是指经市、县(区)卫生计生和食药监行政主管部门批准设立、经医疗保险经办机构评估合格并签署服务协议、为城镇参保人员提供医疗救治和药品零售服务的医疗机构和零售药店。

(二)确定定点医药机构的目的是保障参保人员的基本医疗需求,方便参保人员就医购药,控制医疗费用不合理增长,确保城镇基本医疗保险基金合理使用。

二、定点医药机构的评估原则

(一)方便参保人员就医购药,促进公平竞争,将符合条件的各类医疗机构和零售药店纳入定点范围;

(二)合理布局,促进医疗卫生资源的优化配置,提高医疗卫生资源的利用效率,兼顾专科与综合、中医与西医,注重发挥社区卫生机构的作用;

(三)完善医疗保险的内审和外控机制,合理控制医疗服务成本和提高服务质量。

三、定点医药机构准入评估规则

(一)定点医疗机构

1.申请范围

愿意承担本市基本医疗保险服务的、经卫生和计生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的各类所有制医疗机构,以及经军队主管部门批准开展对外服务的军队医疗机构,均可申请城镇基本医疗保险定点医疗机构:

1)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院;

2)中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所);

3)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部;

4)诊所、卫生所、医务室;

5)专科疾病防治院(所、站);

6)经卫生和计生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

2. 具备条件

申请城镇基本医疗保险定点医疗机构的单位应具备以下条件:

1)符合区域医疗机构设置规划布局。

2)申请定点医疗保险协议管理的医院,要按照《医疗机构基本标准(试行)》(卫医发〔199430号)的文件规定配备相应的专业技术人员、设备及用房等。如实际开放床位、人员配备等未达到《医疗机构执业许可证》授予的等级标准的医院,应按实际具备的条件确定服务范围及医保等级。

社区卫生服务机构、乡镇卫生院及高校卫生机构均可申请门诊统筹医保定点。

3)按规定为医疗机构员工缴纳社会保险。

4)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度,并经卫生行政部门检查合格;

5)遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规,有健全和完善的药品质量保证制度,能确保供药安全、有效和服务质量,并经药品监督管理部门检查合格。

6)严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策,并经物价部门监督检查合格(要求利用市物价部门的价格信息网公布各项医疗服务项目收费标准及药品价格)。

7)建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度(内部人员人手一册)和管理机构(医院必须设立医疗保险科或办公室,其它医疗机构必须设立医疗保险专管员),配备必要的管理人员和设备,专门负责医疗保险相关事宜。

8)具备与市医疗保险经办机构微机联网的结算能力,并实现了微机管理。

3. 提供材料

愿意承担城镇基本医疗保险医疗服务的医疗机构,可向市医疗保险经办机构提出书面评估申请,并提供以下各项材料:

1)申请;

2)《医疗机构执业许可证》、《工商营业执照》或《民办非企业登记证书》正、副本及复印件;军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证及有偿收费许可证及复印件;

3)医疗机构设置批复文件;

4)医护及药技等人员专业技术资格证、执业证、职称证书及复印件;

5)大型医疗机器设备清单及质量技术监督部门计量检查合格证明材料;

6)医疗机构成立以来的业务收支情况和门诊、住院诊疗服务数量,以及可承担医疗保险服务能力的材料;

7)医疗机构的房产证明原件及复印件(租赁房子的除提供房产证明外还需提供租房协议);

8)医疗机构员工缴纳社会保险的证明材料;

9)医疗机构银行开户的相关材料。

4. 确定程序

依法设立的各类医疗机构可自愿向市医疗保险经办机构提出申请,并应如实提供如上规定的相关材料。市医疗保险经办机构受理医疗机构申请,对符合条件的医疗机构进行评估审查,必要时可邀请专家参与共同评估。要保证程序公开透明,结果公正合理,市医疗保险经办机构要对申请受理时限、评估时限、评估结果向社会公示,并在公示期间受理投诉、举报工作,并对投诉、举报有关情况进行调查核实。

(二)定点零售药店

1.具备条件

1)愿意承担本市基本医疗保险服务的、依法取得《药品经营许可证》、《营业执照》和《药品经营质量管理规范认证证书》。  

2)严格按照《药品经营许可证》、《营业执照》等规定的范围经营,并遵守《中华人民共和国药品管理法》的规定,有健全的药品质量保证制度、措施和严格规范的药品进货渠道,能确保提供的药品安全、有效。

3)须具有经营非处方药和处方药资质,具备条件的可经营中药饮片。

4)具备24小时服务的能力,确保及时提供足够药品。

5)配备与经营范围相适应的具有药师(含中药师)以上技术职称或执业资格的药学技术人员。

6)配备的具有药师(含中药师)以上技术职称的药学技术人员,须持有专业技术职称证书;配备的具有执业资格的药学技术人员,须持有执业药师资格证书、执业药师注册证;配备的营业员须持有健康证、身份证、高中以上学历证书。

7)营业员须掌握医疗保险政策,熟悉所售药品的特点、规格及有关规定,正确介绍药品的特点、用途、禁忌及注意事项等,防止差错事故。

8)制订与医疗保险管理相适应的内部管理制度,配备必要的管理人员和微机等设备。

9)建立健全购、销、存方面的管理制度。

10)建立健全配药责任制。

11)按规定为所有员工缴纳社会保险(至少4人)。

2.提供材料

愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的零售药店, 可向市医疗保险经办机构提出申请,并提供以下各项材料:

1)申请;

2)《药品经营许可证》正、副本及复印件;

3)《药品经营质量管理规范认证证书》及复印件;

4)《营业执照》正、副本及复印件;

5)房屋产权证明、租房合同原件及复印件;

6)配备的具有药师(含中药师)以上技术职称的药学技术人员,须持有专业技术职称证书;配备的具有执业资格的药学技术人员,须持有执业药师资格证书、执业药师注册证;

7)为员工缴纳社会保险的证明材料;

8)零售药店银行开户的相关材料。

3. 确定程序

依法设立的各类零售药店可自愿向市医疗保险经办机构提出申请,并应如实提供如上规定的相关材料。市医疗保险经办机构受理零售药店申请,对符合条件的零售药店进行评估审查,必要时可邀请专家参与共同评估。要保证程序公开透明,结果公正合理,市医疗保险经办机构要对申请时限、评估时限、评估结果向社会公示,并在公示期间受理投诉、举报工作,并对投诉、举报有关情况进行调查核实。

四、定点医药机构的管理

(一)签订基本医疗保险服务协议

对于评估合格的医药机构,公示期满后,市医疗保险经办机构应根据评估结果,坚持“公平、公正、公开”的原则,鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争,选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议,实行协议管理,通过协议明确双方的权利和义务。

(二)规范服务协议内容

服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外,还应包含费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等内容,并根据医疗保险政策和管理的需要及时补充完善。

定点医药机构医疗保险服务协议期满,具备履约能力的,按照服务协议的规定续签协议。

(三)严格履行服务协议

市医疗保险经办机构和医药机构要严格遵循服务协议的约定,认真履行协议。对违反服务协议约定的,应当按照协议追究违约方责任;情节严重的,应解除服务协议,并且1年内不得再签订服务协议。市医疗保险经办机构应在每次服务协议签订及变更、注销工作结束后,按月向市医疗保险行政部门备案。

(四)加强行政监督

市医疗保险行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定,可以通过调查、抽查等多种方式对市医疗保险经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的,应提出整改意见,并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的,移交相关部门;涉嫌犯罪的,移送公安机关。受到行政处罚的定点医药机构,2年内不得再签订医保服务协议。

(五)强化社会监督

拓宽监督途径、创新监督方式,探索通过参保人员满意度调查、聘请社会监督员等方式,动员社会各界参与医疗保险监督。畅通举报投诉渠道,及时发现问题并进行处理。

(六)严格变更及注销管理

定点医药机构名称、经营地址、法定代表人、企业负责人等情况发生变更的,应在依法履行相关手续后30日内,到市医疗保险经办机构办理变更手续。未在规定时限办理变更手续的,市医疗保险经办机构须对其重新进行评估,评估期间暂停医保服务。

定点医药机构依法注销次日起,签订的服务协议自动失效,应停止医保服务,否则发生的费用不予结算。定点医药机构应在注销次日起5个工作日内到市医疗保险经办机构申请办理结算等相关业务,医疗保险经办机构依据日常考核结果进行费用清算,并返还服务质量保证金。

本通知自发布之日起执行,之前与本通知不一致的,以本通知为准。生育保险定点医疗机构的协议管理参照本通知执行。

 

 

 

 

沈阳市人力资源和社会保障局

                           2016519